Un resultado indeseable que puede comprometer algunos de los beneficios visuales de la cirugía.
¿Puede la cirugía de cataratas provocar formas graves de ojo seco? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia y en qué condiciones?
Qué es la catarata
Las cataratas consisten en la pérdida parcial o total de transparencia (opacificación) del cristalinolente natural, situada detrás del iris, cuya misión es hacer converger los rayos luminosos en la retina.
La probabilidad de desarrollar cataratas aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años, debido al envejecimiento fisiológico del cristalino. También existen cataratas congénitas, es decir, presentes al nacer, y cataratas de diversos orígenes, como las debidas a traumatismos, las de exposición prolongada a radiaciones ionizantes y las inducidas por la ingesta de fármacos de uso local o general (por ejemplo, cataratas por cortisona).
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de cataratas se incluyen la exposición excesiva y prolongada al luz solar. Además, hay formas de catarata asociadas a otras enfermedades oculares, como el glaucoma y la uveítis, o a enfermedades sistémicas, como la diabetes.
Las cataratas son muy a menudo una enfermedad bilateral, que aparece primero en un ojo y luego se desarrolla en el otro.
Síntomas
A veces, las cataratas tardan sólo unos meses en desarrollarse, pero la mayoría de las veces el proceso dura años; a veces causa molestias inmediatamente, otras veces no las causa durante meses.
El síntoma más común es la disminución progresiva y gradual de la visión: el paciente nota que su visión se oscurece y se vuelve borrosa; tiene dificultades para leer, ver la televisión, distinguir objetos a poca distancia, conducir, especialmente de noche.
La percepción de imágenes divididas y halos alrededor de las fuentes de luz (faros, lámparas, etc.) no es infrecuente.
Otro síntoma es la variación de la capacidad visual en relación con la intensidad de la luz ambiental.
Diagnóstico
Según las directrices SOI - AICCER de 2014 para un correcto diagnóstico de catarata, el examen oftalmológico debe incluir:
- anamnesis general, basada en un documento de historia clínica elaborado por el médico de cabecera
- anamnesis oftalmológica, basada en toda la documentación clínica relativa a la historia oftalmológica del paciente.
- exploración objetiva, constatando el estado anatómico del aparato visual con especial atención a todos los elementos que puedan ser relevantes para la cirugía y en particular: presencia de patologías oculares asociadas a cataratas, dilatabilidad de la pupila, explorabilidad de estructuras posteriores al cristalino;
- examen funcional: detección de la visión de lejos y de cerca con la mejor corrección óptica;
- biometría;
- selección de la LIO en función de las necesidades del paciente y del estado refractivo del ojo contralateral.
Tratamiento
Las cataratas provocan problemas visuales que son reversibles mediante un tratamiento quirúrgico por el que se extrae el cristalino opacificado.
Por regla general, la técnica de facoemulsificación que consiste en la utilización de una sonda de ultrasonidos que fragmenta y aspira el cristalino opacificado.
Recientemente, también se han utilizado en la cirugía de cataratas. láser de femtosegundo o femtolaser, capaces de garantizar altos niveles de seguridad y precisión quirúrgica.
Una vez eliminada la catarata, se implanta una lente intraocular (LIO) o "lente artificial" para devolver al paciente una visión satisfactoria.
Esta lente, fabricada con materiales biocompatibles, una vez colocada, permanece fija dentro del ojo y no requiere limpieza ni sustitución. Las LIO modernas pueden restaurar una visión casi natural, siempre que las demás estructuras del ojo, en particular la retina, estén sanas.
Las técnicas de implantación más modernas implican el uso de lentes que pueden insertarse en el ojo a través de incisiones muy pequeñas (minincisiones y microincisiones), que no requieren puntos de sutura.
Catarata refractiva
La elección de la lente intraocular que se va a implantar se realiza teniendo en cuenta los defectos refractivos que padece el paciente (miopía, hipermetropía, presbicia), con el fin de compensarlos total o parcialmente y reducir o eliminar la necesidad de gafas. Este procedimiento se denomina catarata refractiva.
La cirugía de cataratas va precedida y seguida de la administración de tratamientos farmacológicos profilácticos, definidos y aprobados por las directrices de las principales sociedades científicas, destinados a prevenir y evitar las complicaciones inflamatorias e infecciosas, la más grave de las cuales es la endoftalmitis postoperatoria.
Prevalencia
La cirugía de cataratas es actualmente el procedimiento de cirugía ocular más frecuente en todo el mundo. De media, cada año se realizan más de 26 millones de operaciones en todo el mundo, mientras que en el año 2000 sólo había 10 millones, cuando según el Informe sobre la salud en el mundo de 1998 se calculaba que ya había más de 19 millones - 43% del total de ciegos - que se habían quedado ciegos de ambos ojos por cataratas relacionadas con la edad.
Una de las causas es, sin duda, la prolongación de la esperanza de vida, ya que las cataratas son una de las enfermedades más frecuentes en los ancianos mayores de 65 años.
El riesgo del "ojo seco
Hoy en día, gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas y diagnósticas y a unas lentes intraoculares (LIO) cada vez más eficaces, la cirugía de cataratas ofrece, en la mayoría de los pacientes, excelentes resultados refractivos. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan importantes trastornos postoperatorios, como el síndrome del ojo seco o DED (Dry Eye Disease).
Síntomas
Los síntomas más frecuentes, que tienden a cronificarse con el tiempo, son la sequedad ocular, la sensación de cuerpo extraño y la fatiga visual. Este cuadro sintomático tiene un impacto muy negativo tanto en la calidad de vida como en la eficiencia visual, repercutiendo también en la productividad laboral, por lo que se hace necesario identificar estrategias de prevención y manejo de la DED tras la cirugía de cataratas.
En cuanto a la patogenia, aún no está del todo claro qué favorece la aparición de DED tras la cirugía de cataratas, por lo que aún no se ha identificado ningún tratamiento definitivo basado en pruebas. Además, faltan estudios amplios y sistemáticos sobre individuos que no tenían DED antes de la cirugía y la desarrollaron después de la extracción de cataratas.
Revisión y metaanálisis
Sobre este delicado tema, una revisión y un metaanálisis de 2022 intentaron arrojar luz sobre la prevalencia, las características, los factores de riesgo y las medidas de prevención.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo se han identificado en laedad avanzada y en el sexocomo el mujeres tienen una mayor predisposición a la DED postoperatoria. En concreto, Kohli et al. en un estudio de 2019 mostraron que los individuos mayores de 60 años, dos semanas después de la cirugía de cataratas, tenían peores resultados en las pruebas OSDI, Schirmer, TFBUT, CFS (prueba estereoscópica) y TMH (altura del menisco lagrimal). Además, la exposición prolongada a terminales de vídeoespecialmente en los países más desarrollados, puede favorecer la aparición de DED tras la cirugía de cataratas, como ilustran Villani et al. en un estudio de 2020.
Otro factor de riesgo importante es la comorbilidaden particular la diabetes mellitus, las enfermedades autoinmunes y neuropsiquiátricas.
Algunas condiciones favorables para la aparición de la DED postoperatoria también son inducidas por determinadas tratamientos farmacológicosen particular la toma de antihistamínicos, antirreflujo, antidepresivos, ansiolíticos, somníferos, así como la terapia hormonal sustitutiva y la terapia hormonal sustitutiva del tiroides.
Prevalencia y características
Según los datos de la bibliografía, la prevalencia de la DED tras la cirugía de cataratas en pacientes que no presentaban síntomas de ojo seco antes de la intervención oscila entre 26,6% y 37,4%.
En cuanto a su evolución, algunos cambios postoperatorios de la superficie ocular tendieron generalmente a remitir en el primer mes tras la cirugía; sin embargo, la mayoría de los estudios informaron de que los parámetros de la DED, incluidos los síntomas subjetivos, el TFBUT, el CFS, el volumen de secreción lagrimal y la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD) no volvieron a los valores basales durante toda la duración del estudio. Los picos postoperatorios en la gravedad de la DGM se notificaron normalmente una semana después de la intervención, aunque también se observaron entre un mes y más de un año después.
Se observó que los pacientes que padecían DMG antes de la intervención quirúrgica eran más propensos a desarrollar DMG postoperatoria, ya que la DMG altera la estabilidad de la película lagrimal y es muy probable que la tasa acelerada de evaporación de las lágrimas y la subsiguiente hidrólisis de las lágrimas inherentes a esta afección desencadenen el desarrollo de DMG postoperatoria.
Medidas de prevención
El uso de colirios con conservantes tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, ya que pueden provocar cambios en la superficie ocular que van desde el daño hasta la apoptosis de las células epiteliales, pasando por la reducción de la densidad de las células calicéfalas mucoides.
Un efecto negativo del uso prolongado de la antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos en el postoperatorio debido a los efectos adversos sobre la densidad de las células caliciformes mucipolares conjuntivales.
Un tratamiento preoperatorio adecuado de la DMG podría ayudar a reducir los riesgos de DED tras la cirugía.
A nivel general, el uso de luces de quirófano filtradas, una menor duración de la cirugía, una irrigación intraoperatoria adecuada y una manipulación muy suave de la superficie ocular son condiciones que pueden ayudar a minimizar los riesgos de todas las complicaciones postoperatorias y de la DED en particular.
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- Villani E, Marelli L, Bonsignore F, et al. El índice de fragilidad de la superficie ocular como predictor de la aparición de síntomas de la superficie ocular después de la cirugía de cataratas. 2020;127(7):866-873. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.12.012.
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