Biocompatibilidad, asfericidad y micrograbado

Publicado el

jueves, 9 abril 2015

Argomento

Área quirúrgica

Nuevos retos en el desarrollo de lentes intraoculares

En la actualidad, la extracción de cataratas no sólo se considera un procedimiento terapéuticosino también un procedimiento quirúrgico refractivo. En efecto, mientras que la precisión de los resultados visuales y refractivos mejora cada vez más gracias a los perfeccionamientos de la técnica quirúrgica, la utilización de lentes intraoculares (LIO) de primera calidad, un cálculo preoperatorio cada vez más preciso y una reducción de la anchura de las incisiones han permitido mejorar la calidad visual del paciente pseudofáquico, minimizar el astigmatismo inducido (AIS) y limitar y controlar de forma más consciente las aberraciones.

Características de las LIO Las LIO se diferencian en varias propiedades, entre ellas
- índice de refracción
- contenido en agua
- características superficiales
- formulario
- dimensiones
- material
- diseño de borde óptico.
Además, las LIO presentan cada vez más características de biocompatibilidadque permiten una buena integración en la bolsa, y una excelente bioadhesividad favorecer el contacto con la cápsula posterior, reduciendo así la incidencia de opacificación capsular posterior (OCP)⁽¹⁾. También es importante la posibilidad de que las LIO puedan plegarse e insertarse en el interior del ojo a través de incisiones autosellantes cada vez más pequeñas, de menos de 3 mm, respondiendo al concepto de mini-incisión e microincisión.

Las ventajas de la técnica de miniincisión Ya en 1991, los estudios experimentales realizados por Samuelson demostraron que una anchura incisional externa inferior a 2 - 2,5 mm crea una túnel de cierre automático e anastigmogenPor el contrario, las incisiones superiores a 3 mm inducen variaciones no despreciables de la curvatura⁽²⁾. La miniincisión, por tanto, permite crear cambios mínimos en la arquitectura corneal, gracias a una invasividad quirúrgica mínimagarantizando una mayor seguridad intra y postoperatoria y evitando el traumatismo tisular.
Además, no requiere sutura y permite reducir el astigmatismo postoperatoriogarantizando una rehabilitación visual más rápida y óptima.
En un estudio presentado en la ASCRS en 2005, evaluamos cómo una incisión de 2 mm se asocia a un número significativamente menor de aberraciones totales que una de 2,75 mm (Fig. 1)⁽³⁾.

Más información

Con respecto a los índices de refracción, también hemos demostrado que el índice de asimetría (SAI) es menor con la incisión de 2 mm, mientras que la irregularidad de la superficie es mayor con la incisión de 2,75 mm (Fig. 2).

LIO y calidad de visión En cuanto a la relación entre la lente intraocular y calidad de visión se puede afirmar que las LIO, en relación con la geometría de la óptica, que variaba en forma (equibiconvexa, anterior o posterior plano-convexa), radio de curvatura y características del borde (borde cuadrado o borde redondo), manifestaban resultados visuales variables con respecto a la fenómeno aberrométrico y el resplandor⁽⁴⁾. De hecho, la medición cuantitativa de la agudeza visual con el optotipo por sí sola no puede expresar plenamente la funcionalidad visual, sino que debe combinarse con la medición de la sensibilidad al contraste y las aberraciones oculares.⁽⁵⁾. La presencia de cualquier defecto en el sistema óptico, desde la película lagrimal hasta la retina, que produzca una distorsión de los rayos luminosos o un enfoque imperfecto de las imágenes en la retina, genera alteraciones de la visión⁽⁶⁾. Y todo esto también se aplica en el paciente pseudofáquico. Con respecto a la sensibilidad al contrastese ha demostrado que disminuye fisiológicamente con la edad: este fenómeno se debe al aumento de las aberraciones totales del ojo⁽⁷⁾. Además, cuando la sensibilidad al contraste se reduce después de una operación de cataratas, la calidad de la visión también disminuye y, en consecuencia, la capacidad para leer o ver de noche.⁽⁸⁾. También se ha demostrado que el rendimiento de las LIO de nuevo diseño es mejor tanto en condiciones fotópicas como mesópicas.^(9,10). Además de mejorar la sensibilidad al contraste, el estudio de las LIO de nuevo diseño pretende reducir las aberraciones ópticas, que también son responsables de una visión subóptima.

Aberraciones intraoculares y práctica clínica En la práctica clínica, la magnitud de las aberraciones oculares se mide con un aberrómetro, se expresa en micras y se representa en un mapa aberrométrico⁽¹¹⁾. Hasta ahora, el uso del aberrómetro se ha desarrollado principalmente en el campo de la cirugía refractiva corneal, como herramienta diagnóstica para permitir una cirugía personalizada específica. En la actualidad, el estudio de las aberraciones se extiende también al manejo pre y postoperatorio de la cirugía de cataratas, para valorar las posibles aberraciones inducidas por los distintos tipos de LIO implantadas. En el estudio de los pacientes pseudofáquicos, la aberración más importante es laaberración esférica (Z4,0). Se trata de una aberración simétrica por la que los rayos de luz que pasan por la zona paraxial (central) de la pupila enfocan a una distancia diferente que los que pasan por la pupila marginal (lateral). Por convención, la aberración esférica es positivo cuando los rayos marginales entran en foco antes que los paraxiales, mientras que es negativo cuando ocurre lo contrario. La diferencia entre el punto focal marginal y el paraxial se denomina aberración esférica longitudinal⁽¹²⁾. El estudio de las aberraciones ópticas llevó a la construcción de LIO asféricas de nueva generación. En cristalino de un sujeto joven tiene una aberración esférica negativa porque su índice de refracción es menor en la periferia que cerca del eje visual. A partir de los 40 años, el cristalino presenta cambios aberrométricos significativos de negativo a positivo con el paso de los años⁽¹³⁾. Por otra parte, el córnea es una superficie normalmente prolata, es decir, tiene un poder de refracción menor en la periferia que en la zona central, lo que es responsable de la formación de aberraciones esféricas positivas. A diferencia del cristalino, la córnea es un sistema óptico que permanece relativamente estable a lo largo de los años, por lo que su aberración esférica positiva no cambia. Así pues, el cristalino fisiológicamente no sólo pierde su capacidad de compensar las aberraciones corneales, sino que también aumenta las aberraciones corneales positivas del sistema ocular, lo que provoca un deterioro de la calidad óptica con la edad.⁽¹⁴⁾ (Fig. 3).

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Fig. 3. Las aberraciones corneales (+) permanecen constantes a lo largo del tiempo[/caption].

Las LIO con morfología esférica, es decir, con ambas superficies del cuerpo óptico esféricas, introducen una aberración esférica positiva que, sumada a la aberración corneal, puede contribuir a reducir la calidad visual tras la cirugía de cataratas.⁽¹⁵⁾. Los avances tecnológicos en la cirugía de cataratas y el desarrollo de Nuevo diseño de LIO de las lentes asféricas desarrolladas para la compensar y anular la aberración esférica positiva de la córnea. En la actualidad, existen varios modelos de LIO en el mercado con una medida diferente de corrección de la asfericidad. Muchos estudios han demostrado la eficacia de los diseños de LIO asféricas en la corrección de las aberraciones corneales esféricas positivas ^(15,16) y mejorar en consecuencia la sensibilidad al contraste^{(10,17,18,19)}. Las LIO asféricas mejoran la sensibilidad al contraste tanto en condiciones mesópicas como fotópicas ^(10,20,21). Muchos estudios han comparado la sensibilidad al contraste obtenida con la implantación de LIO asféricas y LIO esféricas ^(12,19,20) mejora con asféricos⁽¹⁷⁾. Sólo dos estudios no mostraron diferencias entre las LIO asféricas y esféricas en cuanto a la agudeza visual de bajo y alto contraste y la sensibilidad al contraste.^(24,25). Estas diferencias de resultados entre los distintos estudios podrían explicarse por las diferentes pruebas, tablas o instrumentos utilizados para medir la sensibilidad al contraste.⁽²⁶⁾. El mercado actual ya cuenta con LIO asféricas a 41,8% y en los próximos años a 54,9%⁽²⁷⁾.

LIO asféricas y OCP La PCO sigue representando una de las principales complicaciones postoperatorias tras la cirugía de facoemulsificación con implantación de LIO en el saco, aunque su incidencia, que puede depender de numerosos factores como la técnica quirúrgica, el diseño de la LIO y el material óptico de la LIO, está disminuyendo drásticamente ^(28,29). Su desarrollo es consecuencia de la proliferación y migración de las Células Epiteliales Lenticulares (LECs) en el espacio existente entre la superficie posterior de la LIO y la cápsula posterior. Normalmente, la capsulorrexis permite el secuestro y la correcta estabilización de la LIO dentro del saco, reduciendo la incidencia de opacificación capsular. De este modo, la LIO entra en contacto con la superficie interna de la cápsula anterior residual, y especialmente con las células epiteliales lenticulares. Las consecuencias notificadas son una reducción de la agudeza visual y fenómenos de halo y deslumbramiento. Se ha avanzado mucho en la reducción de la PCO postoperatoria mediante la modificación del diseño de la LIO. De hecho, Nishi et al. demostraron que un cuerpo óptico con un borde cuadrado reduce la PCO en comparación con un cuerpo óptico con un borde redondeado.⁽³⁰⁾Esto se debe a que el "efecto de borde" pretende poner una barrera física a la migración celular. En cuanto, por otro lado, a la asfericidad de la LIO, en un estudio de 2011, se demostró que la incidencia de la PCO no cambia significativamente entre las LIO esféricas y las asféricas⁽³¹⁾. A la inversa, el material de la lente influye en la aparición de la opacificación de la cápsula posterior⁽³²⁾. En particular, el uso de lentes acrílicas parece asociarse a una menor incidencia de PCO, hasta el punto de que la mayoría de los cirujanos (ASCRS = 69% y ESCRS = 75%) prefieren el acrílico como mejor material de lente.⁽²⁷⁾.

Prof. Aldo Caporossi
Director de la Unidad de Oftalmología Compleja
Departamento de Ciencias Odontoestomatológicas y Oftalmológicas, Universidad de Siena

Dr. Gianluca Martone, Dra. Patrizia Pichierri, Dra. Patrizia Sergio
Departamento de Ciencias Odontoestomatológicas y Oftalmológicas, Universidad de Siena

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