La queratitis infecciosa (QI) es una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en el mundo. Los microorganismos causantes de la QI incluyen bacterias, hongos y protozoos, y el tratamiento suele ser empírico hasta que se identifica el agente etiológico. Sin embargo, el retraso en el inicio de una terapia antimicrobiana adecuada puede provocar una disminución de la visión de hasta 30%. Además, la resistencia a algunos de los antimicrobianos utilizados en la rutina clínica, la disponibilidad limitada de fármacos y la toxicidad ocular de algunos de ellos, cuando se administran durante un periodo prolongado, pueden complicar los regímenes de tratamiento de los distintos tipos de queratitis.
El cross-linking corneal (CXL) puede ser una intervención eficaz para pacientes con úlceras corneales infecciosas, ya que es capaz de reducir la inflamación e inactivar el agente causante de la infección al mismo tiempo. El CXL se utiliza actualmente como tratamiento de las ectasias corneales, como el queratocono y la ectasia post-LASIK, ya que ha demostrado ser una intervención específica para estabilizar y mantener la forma de la córnea.
¿Por qué el Cross-Linking corneal en el tratamiento de la queratitis infecciosa?
Estudios in vitro han demostrado que la fotoactivación de la riboflavina por irradiación de luz UV provoca la liberación de especies reactivas del oxígeno que, a su vez, favorecen la formación de enlaces covalentes entre las moléculas de colágeno adyacentes. Este proceso puede, de este modo, fortalecer la córnea, aumentar la resistencia del tejido corneal a la degradación enzimática y reducir el riesgo de perforación, una complicación de la queratitis infecciosa. Además, las especies reactivas del oxígeno tienen un efecto antiséptico contra un amplio espectro de patógenos.
Hasta la fecha, aunque se han realizado tres ensayos controlados aleatorizados con un tamaño de muestra pequeño para evaluar el efecto del cross-linking corneal en el tratamiento de la queratitis infecciosa, las limitaciones de estos estudios clínicos y algunos resultados contradictorios siguen sin respaldar el uso de esta técnica. En este trabajo, los autores, mediante una encuesta, evaluaron las prácticas clínicas más habituales y las opiniones de los expertos en córnea respecto al CXL para la QI.
Indicaciones y práctica clínica
Los resultados de la encuesta, que se envió a 190 destinatarios, mostraron que la mayoría de los encuestados (66%) ya habían utilizado el cross-linking corneal para tratar la IK tanto de causa infecciosa establecida como de etiología desconocida. Las principales indicaciones para el uso de CXL como terapia adyuvante de la IK fueron: i) empeoramiento del diámetro o la profundidad del infiltrado corneal a pesar de la terapia (74%); ii) resistencia a los antibióticos (68%); iii) adelgazamiento corneal (53%); iv) escaso cumplimiento terapéutico por parte del paciente (26%); v) otras razones (21%).
De los encuestados que creían que el cross-linking corneal podría ser útil para tratar queratitis infecciosas, 54% afirmaron que no existe una posición ideal de la úlcera para maximizar los beneficios de dicha intervención, mientras que sólo 25% creían que una posición central de la úlcera sería la que más se beneficiaría del CXL. Además, la mayoría de los expertos creen que el CXL puede ser útil para infecciones con diámetros de infiltrado pequeños (71%) y/o medianos (70%). A la pregunta de cuándo debería realizarse idealmente el CXL tras la aparición de una queratitis infecciosa, 46% de los Expertos informaron de <1 semana tras la aparición de la úlcera, 38% informaron de 1-4 semanas tras la aparición. 84% de los Expertos informaron que la principal ventaja del cross-linking corneal para la IK sería la erradicación microbiana, al mismo tiempo 60% de los encuestados informaron que el CXL también sería beneficioso para prevenir el adelgazamiento corneal. En concreto, los datos de esta encuesta sugieren que el cross-linking corneal es moderadamente útil como terapia adyuvante o única para la queratitis bacteriana o fúngica, seguida de la queratitis por Acanthamoeba.
Costes
También se preguntó a los especialistas en córnea sobre la proporción de sus pacientes que, en su opinión, no podrían someterse a CXL para IK debido al coste. Los datos a este respecto son dispares, ya que algo más de la mitad de los encuestados (56%) informaron de que el CXL no tiene un coste prohibitivo para ninguno de sus pacientes, mientras que una cuarta parte de los encuestados informaron de que unos 50% de sus pacientes no podrían permitirse el gasto del procedimiento de cross-linking corneal.
Límites y perspectivas de futuro
Los especialistas en córnea que han utilizado el CXL coinciden en que este procedimiento podría ser útil en el tratamiento de úlceras bacterianas de tamaño pequeño a mediano. Sin embargo, la mayoría de los expertos siguen sin estar seguros de la eficacia del CXL en queratitis fúngicas y protozoarias. Además, una cuarta parte de los encuestados señaló que un porcentaje moderado de sus pacientes no podría someterse al cross-linking corneal debido a los costes. Así pues, aunque estos datos preliminares son muy interesantes, esta encuesta sugiere que se necesitan ensayos controlados aleatorizados más amplios para evaluar la eficacia del CXL como monoterapia o terapia adyuvante para la QI.
Fuentes
Hsia YC et al. Patrones de práctica y opiniones de expertos sobre el cross-linking corneal para la queratitis infecciosa. BMJ Open Ophthalmol. 2018 Mar 16;3(1):e000112. doi: 10.1136/bmjophth-2017-000112. eCollection 2018.
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
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