El farmacéutico y el paciente diabético

Esta hoja informativa está dedicada al papel del farmacéutico en la lucha contra lo que ya se considera la "pandemia" del nuevo milenio: el Diabetes mellitus.
El farmacéutico está llamado, ante todo, a actuar como interfaz con el paciente diabético en la dispensación de medicamentos y otros productos sanitarios que el paciente tiene que comprar y, en este contexto, puede promover a través de su actividades de asesoramiento la plena observancia de las prescripciones y los estilos de vida encaminados a un control glucémico adecuado.
Las farmacias representan también, dada la capilaridad de su distribución territorial, una avanzadilla prácticamente insustituible en la campañas de detecciónorganizada a menudo con motivo del Día Mundial de la Diabetes y destinada a fomentar tanto el autodiagnóstico como el pleno cumplimiento terapéutico.
Por ello, ofrecemos una primera ficha con una visión general de la enfermedad diabética, a la que seguirá una segunda ficha en la que se tratarán en profundidad las complicaciones oculares graves de la enfermedad.

Diabetes: una enfermedad en expansión
En diabetes mellitus (DM) engloba un grupo de trastornos metabólicos derivados de una disminución de la actividad de la insulina, causada por una menor disponibilidad de esta hormona, un impedimento para su acción normal o una combinación de ambos.
Una característica distintiva de la diabetes mellitus es lahiperglucemiala presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, a los que se asocian ciertas complicaciones a lo largo del tiempo:
– alteraciones macrovascularesconsistente en el desarrollo de una aterosclerosis especialmente grave y precoz,
– alteraciones microvasculareses decir, alteraciones de la microcirculación específicas de la enfermedad diabética, que se manifiestan sobre todo en la retina, el riñón y el sistema nervioso.
La diabetes aumenta en todo el mundo mundoespecialmente entre las personas en edad laboral, con cifras decididamente alarmantes: según datos de la FID (Federación Internacional de Diabetes), en 2015, 415 millones de adultos (1 de cada 11) en todo el mundo tenían diabetes, con una tasa de prevalencia de 8,3 %, para 2040, se espera que 642 millones de personas estén enfermas, con una tasa de prevalencia de 10,4%.
En cuanto a laItalia Los datos de 2017 del Observatorio de la Diabetes ARNO, una colaboración entre la SID (Sociedad Italiana de Diabetología) y CINECA, documentan que la tasa de prevalencia total de la diabetes en Italia es de 6,34%.
No existen registros oficiales de esta patología y el número de personas con diabetes se estima a partir de fuentes como las recetas de al menos un fármaco hipoglucemiante, las exenciones de diabetes y el diagnóstico primario o secundario de diabetes mellitus, a lo que hay que añadir el cupo formado por los pacientes que siguen únicamente un tratamiento dietético, sin exención de copago y que nunca han ingresado en un hospital. Luego están los casos de diabetes errónea, que, según estimaciones recientes, corresponden aproximadamente a 20% del total. Teniendo en cuenta todos estos componentes, la prevalencia global de la diabetes en Italia podría situarse en torno a los 8%, con unos 4 millones de casos conocidos y 1 millón de casos mal reconocidos.
Además, alrededor de 10 millones de personas padecen una forma de la llamada prediabetes (afección caracterizada por alteración de la glucemia en ayunas y/o alteración de la tolerancia a la glucosa), o diabetes gestacional previa, o antecedentes familiares de primer grado de diabetes, obesidad o sobrepeso central. Si estas personas no hacen nada para prevenir su desarrollo, se calcula que al menos 2 millones de ellas desarrollarán diabetes en los próximos 10 años.
En cuanto a los costes, el Atlas de la Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes (FID) publicó estimaciones del gasto sanitario relacionado con la diabetes en todo el mundo y el crecimiento de los costes fue impresionante, pasando de 232 000 millones USD en 2007 a 727 millones USD en 2017 para la atención de diabéticos de entre 20 y 79 años.

Diabetes de tipo 1 y 2
Existen dos formas principales de diabetes mellitus: la diabetes de tipo 1 y la diabetes de tipo 2. Ambos tipos de diabetes van precedidos de una fase de alteración de la homeostasis de la glucosa, que se acentúa a medida que avanza el proceso de la enfermedad.
- La diabetes tipo 1 es la consecuencia de una deficiencia total o casi total de insulina. En la mayoría de los casos se trata de la forma inmunomediada. En aproximadamente 90% de los diabéticos de tipo 1, al inicio de la enfermedad, se puede demostrar que la presencia en el plasma de autoanticuerpos dirigidos contra las células beta pancreáticas (que producen insulina) es la causa de su destrucción. En esta forma de diabetes, en la que existe una deficiencia casi absoluta de insulina, esta hormona debe administrarse como terapia de sustitución. Por este motivo, la diabetes de tipo 1 se denominaba anteriormente diabetes insulinodependiente (IDDM) o diabetes de inicio en la infancia, dada su aparición generalmente antes de los 30 años.
- diabetes tipo 2 es un grupo heterogéneo de alteraciones caracterizadas por diversos grados de resistencia a la insulina, alteración de la secreción de insulina y aumento de la producción de glucosa. Representa la forma más común de diabetes, y va precedida de una fase temprana de alteración de la homeostasis de la glucosa, definida como "intolerancia a la glucosa". En esta fase, la hiperglucemia puede controlarse mediante una combinación de medidas conductuales, como dieta y ejercicio, y tratamiento médico, con fármacos que aumentan la sensibilidad periférica a la insulina o reducen la producción hepática de glucosa. En el pasado, esta forma de diabetes se denominaba diabetes no insulinodependiente (DMNID) o diabetes de la edad adulta o madura; este término ha quedado obsoleto, ya que muchos individuos con diabetes de tipo 2 acaban necesitando tratamiento con insulina para controlar la glucemia. Además, aunque esta forma se desarrolla más típicamente con la edad, hoy en día se diagnostica con más frecuencia en niños y adultos jóvenes, sobre todo en adolescentes obesos con un estilo de vida sedentario.
De hecho, la prevalencia de la diabetes de tipo 2 parece crecer en paralelo al aumento de la tasa mundial de obesidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido una situación denominada "epidemia mundial de obesidad" y una "epidemia mundial de diabetes" paralela, que están surgiendo rápidamente, sobre todo en los países en desarrollo.

El papel del farmacéutico
El farmacéutico puede desempeñar un papel muy importante a la hora de proporcionar, a petición del paciente, una correcta información sobre los medicamentos que dispensa, ya que es justo que la persona con diabetes (o su familiar) conozca, a grandes rasgos, cómo funciona el principio activo que está tomando, qué beneficios terapéuticos puede aportarle y, sobre todo, los posibles efectos secundarios, tanto los que no tienen importancia para el médico pero son desagradables para el paciente, como los que el paciente puede infravalorar, pero que deben ser comunicados al médico porque pueden ser importantes.
Las principales clases de antidiabéticos orales (también llamados impropiamente fármacos hipoglucemiantes orales) utilizados para tratar la diabetes de tipo 2 son:
- biguanidas
- sulfonilureas
- glinidas
- glitazonas (o tiazolidinedionas)
- Inhibidores de la enzima DPP-4
- inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal
- inhibidores del transportador renal de glucosa SGLT-2
Las biguanidas y las glitazonas aumentan la sensibilidad a la insulina. Las sulfonilureas y las glinidas aumentan la secreción de insulina. Los inhibidores de la enzima DPP-4 ralentizan la degradación de una hormona (GLP-1) producida por el intestino que estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón por el páncreas. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal retrasan la absorción de la glucosa alimentaria. Los inhibidores del transportador renal de glucosa SGLT-2 aumentan la eliminación renal de glucosa.
El paciente debe seguir la prescripción específica y, en general, los antidiabéticos orales deben tomarse antes de las comidas, de 1 a 3 veces al día, dependiendo de la duración de la acción y de las necesidades del paciente. En muchos casos, la corrección de la hiperglucemia requiere el uso de 2-4 fármacos orales, aprovechando mecanismos de acción complementarios. En otros casos, los fármacos orales pueden combinarse con insulina, en la mayoría de los casos del tipo de acción intermedia o prolongada, administrada una vez al día.

Sin embargo, muchos pacientes diabéticos no alcanzan los niveles de glucemia deseados, lo que aumenta el riesgo de comorbilidades, es decir, de desarrollar complicaciones como enfermedades cardiovasculares, ictus, nefropatía, neuropatías y, en lo que respecta al distrito ocular, retinopatía y edema macular diabético.
En este sentido, es importante la función del farmacéutico para promover la plena adherencia del paciente a los regímenes terapéuticos prescritos.

El problema de la prevención
Un debate aparte merece la estrategia de prevención, tanto primaria como secundaria.
- La prevención primaria consiste en estimular al paciente para que adopte un estilo de vida saludable con una dieta adecuada y una actividad física moderada para controlar el sobrepeso contrarrestando el sedentarismo.
Los estudios clínicos demuestran que un estilo de vida saludable puede reducir la incidencia de la diabetes hasta en un 70%.
De hecho, debemos ser plenamente conscientes de que la prevención de la obesidad y la diabetes comienza en la vida cotidiana, como en la mesa, promoviendo no la cultura de la privación, sino la cultura de una terapia dietético-nutricional sana y correcta, confiada a especialistas.
- La prevención secundaria consiste en proporcionar al paciente diabético todas las herramientas para prevenir las complicaciones, desde las cardiovasculares hasta las oculares. Un tratamiento eficaz implica controlar la glucemia, la tensión arterial y los niveles de lípidos en sangre.
Los datos aportados por el estudio Steno-2 muestran que, al cabo de 13 años, en pacientes de alto riesgo con diabetes de tipo 2, la actuación simultánea sobre todos estos factores y la adopción de un programa de tratamiento con múltiples combinaciones de fármacos y cambios en el estilo de vida lograron una reducción de hasta 50% en el riesgo de muerte y de las complicaciones más graves de la diabetes.

Educación para la autogestión
Alrededor del 50% de las personas con diabetes tienen un control insatisfactorio de la glucemia y la tensión arterial. Entre las muchas causas se encuentran la dificultad psicológica para aceptar la enfermedad y todo lo que conlleva, la falta de apoyo en la familia, el desconocimiento de la enfermedad y sus complicaciones, la falta de comprensión del protocolo de gestión de la medicación y los controles, la desconfianza en el médico o la atención sanitaria, los largos tiempos de espera y, por último, los problemas económicos.
Promover la autogestión, por tanto, significa aspirar a alcanzar un conjunto articulado de objetivos, tales como:
- sensibilizar sobre la factores de riesgo aparición de la diabetes, estrategias para prevenir la enfermedad y sus complicaciones
- mejorar la conocimiento sobre la diabetes, su control y el autocontrol.
- sensibilizar a los proveedores de servicios sanitarios en general y promover una un enfoque más global e integrado de la enfermedad
- promover iniciativas de salud pública para mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes, desde la cribado a la creación de listas de espera específicas para revisiones periódicas, que pueden reservarse directamente con el diabetólogo y/o el médico de familia.

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Ficha n° 10 - El farmacéutico y el paciente diabético

Copyright 'l'Oculista italiano' - Enero de 2020

Dr. Carmelo Chines
Director responsable