Corrección del astigmatismo: alta tecnología y experiencia quirúrgica

Hemos formulado algunas preguntas a Noel Alpins, cirujano australiano de cataratas y refracción, que es uno de los expertos más reconocidos en los aspectos tecnológicos relacionados con la planificación de procedimientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo y el análisis de los resultados postoperatorios.

¿Cuándo y por qué empezó a estudiar en profundidad los problemas tecnológicos relacionados con el mejor resultado quirúrgico en cirugía ocular?
N.A.: Mi interés por analizar los resultados comenzó a principios de los años noventa. Por aquel entonces, realizaba queratotomías astigmáticas para corregir el astigmatismo y situaba las incisiones en el meridiano corneal más pronunciado. En cambio, en la cirugía con láser excimer, que acababa de introducirse, la actividad de ablación máxima para corregir el astigmatismo se situaba a 90 grados del meridiano más pronunciado donde se producía la acción incisional. Este fue mi primer paso en la comprensión de la planificación de los procedimientos quirúrgicos para el astigmatismo y el análisis de los resultados. Esto me llevó al método Alpins de análisis del astigmatismo, que puede aplicarse tanto a los resultados refractivos como a los corneales. Se trata de comprender los objetivos astigmáticos y cómo alcanzarlos, incluidos los objetivos distintos de cero cuando los valores corneales y refractivos difieren y no es posible corregir quirúrgicamente todo el astigmatismo preoperatorio. Por ejemplo, al seleccionar una LIO tórica de stock, que se presenta en pasos de 0,50 D o 0,75 D, el astigmatismo corneal que se neutraliza puede encontrarse entre estos pasos, ya que las mediciones actuales tienen una precisión de 1/100 de dioptría, por lo que, desde el principio, en la mayoría de los casos no se puede conseguir teóricamente un cilindro plano en la refracción postoperatoria.

¿Por qué es tan importante la posición de la incisión para el cálculo de la potencia de las LIO tóricas?
N.A.: La posición de la incisión faco para las LIO tóricas es de vital importancia. Cualquier efecto que tenga sobre el astigmatismo corneal preoperatorio debe tenerse en cuenta en el proceso de selección de la LIO tórica, así como su colocación. El cirujano debe calcular el efecto de la incisión en el astigmatismo corneal preoperatorio, tanto para el cambio de magnitud como para el cambio de meridiano. La selección de la toricidad para la LIO será entonces más precisa. Es importante señalar que la colocación de la incisión faco en el meridiano empinado del astigmatismo preoperatorio tendrá el máximo efecto de aplanamiento. Colocar la incisión lejos del meridiano corneal pronunciado causará un efecto menor junto con la rotación del astigmatismo corneal preoperatorio. A medida que se aleja 90 grados del meridiano pronunciado, aumenta el astigmatismo y se produce menos rotación.

¿Por qué es mejor referirse al efecto de aplanamiento de la incisión primaria en lugar de a todo el SIA (vector de astigmatismo inducido quirúrgicamente) para el cálculo de la potencia de la LIO?
N.A.: El SIA está compuesto por el Efecto de aplanamiento (FE) y el Par de apriete:
El FE es la cantidad que ha actuado en el cambio de la magnitud del astigmatismo corneal preoperatorio Y el Torque es el componente implicado en la rotación del astigmatismo desde su meridiano preoperatorio hasta su meridiano postoperatorio, pero no en su reducción.
La utilización de todo el SIA sobreestima el efecto de la incisión en la reducción del astigmatismo y conduce a un cálculo inexacto del astigmatismo corneal o de su posicionamiento; en consecuencia, a un cálculo inexacto de la toricidad de la LIO necesaria para neutralizar el astigmatismo corneal.

En su opinión, ¿la última innovación tecnológica puede mejorar realmente la gestión de la "sorpresa refractiva" en el postoperatorio de la cirugía refractiva de cataratas con astigmatismo?
N.A.: Existen básicamente 3 opciones disponibles para gestionar la sorpresa refractiva tras la cirugía con LIO tórica:

1. Rotación de la LIO tórica implantada - utilizando la calculadora de LIO tóricas Assort (www.assort.com) se calcula la cantidad mínima de cilindro refractivo que se puede conseguir rotando la LIO tórica - si esto reduce significativamente la sorpresa del cilindro refractivo por debajo de 1,0D, entonces sólo es cuestión de rotar la LIO tórica implantada al eje calculado. Lo ideal es hacerlo entre 4 y 6 semanas después de la cirugía de cataratas.
2. Sustitución de la LIO tórica implantada - utilizando de nuevo la calculadora de LIO tórica Assort, el análisis mediante el método Alpins muestra la magnitud del error (ME), que es la diferencia de magnitud entre el vector de astigmatismo inducido por el objetivo (TIA) y el vector de astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) y nos informa sobre si la LIO tórica implantada es demasiado fuerte o demasiado débil para la corrección del astigmatismo. Si es significativo (0,75 D o superior), se recomienda cambiar la LIO tórica por una de toricidad ajustada o utilizar una lente suplementaria en el surco ciliar.
3. Cirugía con láser Excimer - si la rotación de la LIO tórica implantada no reduce significativamente la sorpresa del cilindro refractivo y la ME es inferior a +/- 0,75 D, se recomienda la cirugía refractiva con láser para corregir el astigmatismo restante de lo que probablemente sean múltiples causas.

Por último, ¿existen grandes diferencias en el enfoque del tratamiento del astigmatismo en Europa y en Australia?
N.A.: El enfoque del astigmatismo en Europa y Australia es muy similar: ambos tenemos la ventaja de contar con la última tecnología disponible, que incluye las LIO de último diseño y los dispositivos quirúrgicos y de diagnóstico.
Mi enfoque personal de la corrección quirúrgica del astigmatismo depende de la magnitud del astigmatismo que requiera corrección:
- 0,50 - 0,75 D incisión corneal única transparente de 2,2 mm
- 1,00 - 2,00 D incisión única en el eje de la córnea transparente (3,0 mm) + LRI única (a 180 grados de la incisión en la córnea transparente)
- LIO tórica >2,00 D con incisión faco de 2,2 mm

Cuando no hay signos de opacidades lenticulares y el paciente es apto para la cirugía refractiva con láser, utilizo la planificación vectorial para tratar de forma óptima el astigmatismo.
En muchos casos en los que existe astigmatismo ocular residual (ORA) debido a las diferencias córneo-refractivas, la planificación vectorial reduce la cantidad de astigmatismo corneal que queda tras la operación en comparación con el tratamiento mediante parámetros refractivos únicamente, sin aumentar el cilindro refractivo que queda tras la operación. La planificación vectorial incorpora tanto el cilindro refractivo como el astigmatismo corneal en el plan de tratamiento mediante un enfoque optimizado en el que se tienen en cuenta tanto los parámetros corneales como los del cilindro refractivo.

Dr. Noel Alpins
El Dr. Alpins lleva practicando la cirugía de cataratas y la cirugía refractiva desde que fundó NewVision Clinics en la década de 1990. Es reconocido nacional e internacionalmente como un destacado cirujano de cataratas y refractivo y una autoridad mundial en el tratamiento de la miopía y el astigmatismo con el láser excimer. El Dr. Alpins comenzó a realizar cirugía refractiva en 1985 introduciendo la técnica de la queratotomía radial en aquella época, y fue uno de los primeros cirujanos de Australia en utilizar las técnicas de corrección de la visión con láser. Desde 1991, ha tratado a más de 20.000 pacientes con el láser Excimer.
Ha inventado nuevos métodos para tratar y analizar el astigmatismo, y ha desarrollado el programa informático de análisis de resultados de planificación quirúrgica ASSORT, que utilizan oftalmólogos de Australia y otros países. Diserta ampliamente sobre estos temas en reuniones nacionales e internacionales y ha sido ponente principal y presidente en muchas ocasiones.

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Dr. Carmelo Chines
Director responsable