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Update sulla congiuntivite neonatale

Passato, presente e futuro nel management dell’ophthalmia neonatorum

La congiuntivite neonatale, detta anche ophthalmia neonatorum (ON), si verifica entro il primo mese di vita e può avere eziologia chimica, virale o batterica. È la malattia oculare più comune nei neonati, in quanto colpisce dall’1,2% al 12% dei nuovi nati in tutto il mondo, ed è una causa significativa di cecità corneale. Ad oggi si stima che ogni anno si verificano circa 5 milioni di casi di ophthalmia neonatorum principalmente nelle aree in via di sviluppo, ma anche nei paesi industrializzati.

La congiuntivite neonatale gonococcica, causata da Neisseria gonorrhoeae, è prevalentemente contratta dal neonato durante il parto in seguito al passaggio attraverso il canale di nascita infetto, ma può essere contratta anche in utero mediante infezione ascendente. La congiuntivite neonatale gonococcica colpisce il 30-50% dei neonati esposti al microrganismo e si presenta entro 3-4 giorni dalla nascita come una congiuntivite iperacuta grave. È caratterizzata da un decorso rapido e progressivo, è di solito bilaterale, con edema delle palpebre, chemosi congiuntivale e secrezioni mucopurulente. La congiuntivite gonococcica può avere conseguenze devastanti se non trattata prontamente, in quanto la cicatrizzazione può portare ad opacità corneali minacciose per la vista. N. gonorrhoeae, inoltre, è in grado di penetrare la cornea intatta portando a perforazione o endoftalmite entro 24-48 h dal contagio. Questa infezione può anche diffondersi sistemicamente causando meningite e sepsi. La terapia è costituita da ceftriaxone 20-25 mg/kg (max 125 mg) o cefotaxime 100 mg/Kg.

Un altro patogeno trasmesso dalla madre al neonato durante il parto è la Chlamydia trachomatis, questo batterio rappresenta la causa più comune di congiuntivite neonatale infettiva colpendo ogni anno nei Paesi in via di sviluppo circa 100.000 neonati. L’ophthalmia neonatorum daChlamydia è più prevalente di quella da Neisseria, ma è stata storicamente sottovalutata a causa della mancanza di appropriate tecniche diagnostiche. Nel 2012, tra gli adulti di età compresa tra i 15 ei 49 anni sono stati stimati, a livello globale, 128 milioni di casi di infezioni da Chlamydia ed il rischio di sviluppare congiuntivite nei neonati esposti al microrganismo varia dall’8% al 44%. La congiuntivite oculare da Chlamydia si presenta tipicamente 5-14 giorni dopo il parto, con secrezioni acquose o mucopurulente unilaterali o bilaterali; può essere accompagnata da edema palpebrale, congiuntivite papillare e formazioni pseudomembranose. Se non trattata, la cicatrizzazione congiuntivale e corneale può essere grave, portando a cecità. Più del 50% dei neonati con congiuntivite da Chlamydia presenta concomitanti infezioni sistemiche nel tratto genitale, nasofaringeo o nei polmoni, è quindi indispensabile che venga effettuato un trattamento con antibiotici sistemici. Il regime attualmente accettato per i neonati è l’eritromicina orale 50 mg/kg/die in quattro dosi divise per 14 giorni. Per la madre e il partner può essere impiegata azitromicina (20 mg/Kg, dose unica).

Oltre ai patogeni trasmessi attraverso il parto l’ophthalmia neonatorum può essere causata, anche se più raramente, da batteri presenti nell’ambiente ospedaliero, tra cui quelli isolati  più frequentemente sono Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae e, in generale, batteri Gram-negativi. I tassi di infezione più elevati con questi microrganismi sono stati riscontrati in pazienti ricoverati per più di due giorni, tra cui neonati prematuri (75,4% dei casi), sottoposti a ventilazione meccanica (46,7%), con alimentazione parenterale (13,6%) e sottoposti a fototerapia (6,8%). Queste infezioni possono essere trattate con antibiotici topici ad ampio spettro.

La congiuntivite neonatale, può essere determinata anche da Herpes Simplex Virus (HSV), in questo caso insorge tipicamente 6-14 giorni dopo la nascita come una forma follicolare associata a vescicole della cute palpebrale o periorbitaria e può causare una cheratite dendritica. Nei casi confermati, o in presenza di cheratite erpetica, i pazienti vengono trattati con aciclovir sistemico 20 mg/kg per 14-21 giorni.

Infine, altra causa di congiuntivite neonatale sono gli agenti chimici, tra cui il nitrato d’argento somministrato nella profilassi di Credé. Questo tipo di ophthalmia si presenta in maniera lieve e purulenta entro le prime 24 ore di vita. La sostituzione di gocce di nitrato d’argento con unguento antibiotico ha notevolmente ridotto l’incidenza della congiuntivite chimica. Questa condizione è auto-limitante, in genere si risolve infatti entro 1-2 giorni anche senza trattamento.

Profilassi

Esistono quattro strategie per la prevenzione di ophthalmia neonatorum:

  1. prevenzione primaria della diffusione delle infezioni trasmesse con il parto;
  2. screening secondario delle donne in gravidanza per infezioni genitali;
  3. profilassi topica o sistemica alla nascita;
  4. prevenzione terziaria mediante diagnosi precoce e trattamento delle infezioni oculari nei neonati.

In Italia la profilassi viene eseguita per legge (D.M. 11 ottobre 1940, art. 15; G.U. 23 ottobre, n.249) entro un’ora dal parto e prevede l’uso di una soluzione antisettica di nitrato d’argento all’1% o di un collirio antibatterico a base di eritromicina o tetracicline. Tuttavia con l’insorgenza di Neisseria gonorrhoeae resistente agli antibiotici l’efficacia profilattica dell’eritromicina e della tetraciclina si è ridotta. In tal senso un altro agente profilattico utilizzato è lo iodiopovidone che si presume abbia molti vantaggi rispetto al nitrato d’argento, all’eritromicina e alla tetraciclina, tra cui il basso costo, l’elevata disponibilità, il più ampio spettro antibatterico e la mancanza di sviluppo di resistenza batterica; lo svantaggio è rappresentato dai tassi più elevati di congiuntivite chimica associati.

Nonostante i progressi fatti nella profilassi, il miglior metodo per la prevenzione della congiuntivite neonatale rimane l’assistenza prenatale con il riconoscimento e il trattamento delle infezioni durante la gravidanza, in tal senso l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha rilevato, nel rapporto sull’incidenza globale, che tra le donne infette da C. trachomatis il 70-75% è asintomatico, sostenendo dunque che tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere sottoposte a screening indipendentemente dalla sintomatologia.

Il controllo dell’ophthalmia neonatorum rientra anche in Vision 2020, un’altra iniziativa globale che l’OMS ha lanciato, nel 1999, in collaborazione con l’Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità con l’obiettivo di eliminare entro il 2020 la cecità evitabile. Il controllo della cecità infantile è una priorità assoluta di questo piano ed è stato stimato che il 4% di tutta la cecità globale è infantile ed il 45% della cecità infantile è evitabile.

 

Bibliografia:

– Kapoor VS, Whyte R, Vedula SS. Interventions for preventing ophthalmia neonatorum. Cochrane Database of Systematic. Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD001862. DOI: 10.1002/14651858.CD001862.pub3.

-S Andalibi, M Haidara, N Bor, Moran Levin. An Update on Neonatal and Pediatric Conjunctivitis. 2015, Curr Ophthalmol Rep. DOI 10.1007/s40135-015-0080-x.

 

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Pubblicato da
Editore - venerdì, 26 maggio 2017
Argomento
Infezioni Oculari