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Pratica clinica: applicazione del cross-linking corneale nel trattamento della cheratite infettiva

La cheratite infettiva (infective keratitis – IK) è una delle principali cause di disabilità visiva e cecità del mondo. I microorganismi causativi della IK includono batteri, funghi e protozoi e spesso il trattamento è di tipo empirico finché non viene identificato l’agente eziologico. Tuttavia, un inizio tardivo della terapia antimicrobica appropriata può portare ad una diminuzione della vista fino al 30%. Inoltre, la resistenza ad alcuni degli antimicrobici usati nella routine clinica, la scarsa disponibilità di farmaci e la tossicità a livello oculare di alcuni di questi, ove somministrati per un lungo periodo, possono complicare i regimi di trattamento per i diversi tipi di cheratite.

Il cross-linking corneale (corneal cross-linking – CXL) può essere un intervento efficace per i pazienti con ulcere corneali infettive poiché è in grado di ridurre l’infiammazione e inattivare contemporaneamente l’agente causativo dell’infezione. Il CXL è attualmente utilizzato come trattamento per i disturbi dell’ectasia corneale come il cheratocono e l’ectasia post-LASIK in quanto ha dimostrato di essere un intervento mirato per stabilizzare e mantenere la forma della cornea.

Perché il cross-linking corneale nel trattamento della cheratite infettiva?

Studi in vitro hanno dimostrato che la fotoattivazione della riboflavina tramite irradiazione luce UV provoca il rilascio delle specie reattive dell’ossigeno che, a loro volta, promuovono la formazione di legami covalenti tra le molecole di collagene adiacenti. Questo processo è in grado, in questo modo, di rafforzare la cornea, aumentare la resistenza del tessuto corneale alla degradazione enzimatica e ridurre il rischio di perforazione, una complicanza della cheratite infettiva. Inoltre, le specie reattive dell’ossigeno hanno effetto antisettico nei confronti di un ampio spettro di patogeni.

Ad oggi, sebbene siano stati condotti tre studi randomizzati controllati su un piccolo campione per valutare l’effetto del cross-linking corneale nel trattamento della cheratite infettiva, i limiti di questi studi clinici e alcuni risultati contrastanti non sono ancora di supporto per l’utilizzo di questa tecnica. In questo lavoro gli Autori, tramite una survey, hanno valutato le pratiche cliniche più comuni e le opinioni degli Esperti della cornea riguardo al CXL per la IK.

Indicazioni e pratica clinica

I risultati del sondaggio, inviato a 190 destinatari, hanno evidenziato che la maggioranza degli intervistati (66%) ha già utilizzato il cross-linking corneale per trattare l’IK sia con causa infettiva accertata che con eziologia sconosciuta. Le principali indicazioni per l’uso del CXL come terapia adiuvante della IK erano: i) peggioramento del diametro o della profondità dell’infiltrato corneale nonostante la terapia (74%); ii) resistenza agli antibiotici (68%); iii) assottigliamento della cornea (53%); iv) scarsa compliance del paziente alla terapia (26%); v) altre motivazioni (21%).

Tra gli intervistati che ritenevano che il cross-linking corneale potesse essere utile per trattare la cheratite infettiva, il 54% ha affermato che non sussiste una posizione ideale dell’ulcera per massimizzare i benefici di tale intervento, mentre solo il 25% ritiene che una posizione centrale dell’ulcera trarrebbe il maggiore beneficio dal CXL. Inoltre, la maggior parte degli Esperti ritiene che il CXL possa essere utile per infezioni con diametri di infiltrato piccoli (71%) e/o di medie dimensioni (70%). Alla domanda su quando il CXL dovrebbe essere idealmente eseguito dopo l’insorgenza della cheratite infettiva, il 46% degli Esperti ha riportato <1 settimana dall’esordio dell’ulcera, il 38% ha riportato 1-4 settimane dall’esordio. L’84% degli Esperti ha riferito che il principale vantaggio del cross-linking corneale per l’IK sarebbe l’eradicazione microbica, contestualmente il 60% degli intervistati ha riferito che il CXL sarebbe vantaggioso anche nella prevenzione del diradamento corneale. In particolare, i dati di questa indagine suggeriscono che il cross-linking corneale sia moderatamente utile come terapia adiuvante o terapia unica per cheratite batterica o fungina, seguita dalla cheratite da Acanthamoeba.

Costi

Gli Specialisti della cornea sono stati anche interrogati sulla proporzione dei loro pazienti che, secondo il loro parere, non sarebbero in grado di sottoporsi a CXL per IK a causa dei costi. I dati a riguardo sono contrastanti poiché poco più della metà degli intervistati (56%) ha riferito che il CXL non ha costi proibitivi per nessuno dei loro pazienti, mentre un quarto degli intervistati ha riferito che circa il 50% dei loro pazienti non sarebbe in grado di sostenere le spese della procedura di cross-linking corneale.

Limiti e prospettive per il futuro

Gli Specialisti della cornea che hanno utilizzato il CXL concordano sul fatto che questa procedura potrebbe essere utile nel trattamento delle ulcere batteriche di piccole e medie dimensioni. Tuttavia, la maggioranza degli Esperti rimane incerta sull’efficacia della CXL sulla cheratite fungina e da protozoi. Inoltre, un quarto degli intervistati ha riferito che una percentuale moderata dei loro pazienti non sarebbe in grado di sottoporsi al cross-linking corneale a causa dei costi. Dunque, sebbene questi dati preliminari siano molto interessanti, questa indagine suggerisce che sono necessari studi controllati randomizzati più ampi per valutare l’efficacia del CXL come monoterapia o terapia adiuvante per l’IK.

Fonti

Hsia YC et al.  Expert practice patterns and opinions on corneal cross-linking for infectious keratitis. BMJ Open Ophthalmol. 2018 Mar 16;3(1):e000112. doi: 10.1136/bmjophth-2017-000112. eCollection 2018.

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Pubblicato il
lunedì, 30 aprile 2018
Argomento
Infezioni Oculari