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Glaucoma e cataratta: interventi combinati

La “faco-trabeculectomia” è un approccio chirurgico combinato essenzialmente riservato ai pazienti affetti da glaucoma e cataratta

Introduzione
Per intervento combinato si intende l’esecuzione di un duplice e simultaneo atto chirurgico che permetta di trattare la concomitante presenza di più patologie. Nel caso del glaucoma, un approccio chirurgico combinato è essenzialmente riservato ai pazienti affetti da glaucoma e cataratta. Attualmente, tale approccio chirurgico è sempre più frequentemente adottato in relazione sia ad una notevole evoluzione delle tecniche chirurgiche sia ad un aumento della contemporanea presenza delle due affezioni.
Il primo intervento combinato di glaucoma e cataratta è stato proposto da Eustace1, che eseguì una tecnica intracapsulare senza impianto di IOL associata a trabeculectomia. Da allora, si è registrato un notevole sviluppo di tale procedura i cui miglioramenti sono da attribuire alla notevole evoluzione delle tecniche chirurgiche della cataratta e del glaucoma2,3,4,5. Infatti, l’avvento della facoemulsificazione, delle lenti intraoculari pieghevoli che si inseriscono attraverso mini-incisioni, in concomitanza allo sviluppo della trabeculectomia, degli antimetaboliti e delle “tecniche chirurgiche non penetranti” (sclerectomia profonda e viscocanalostomia) hanno apprezzabilmente migliorato il successo funzionale degli interventi combinati, riducendone le complicanze6,7,8.
L’associazione tra glaucoma e cataratta è sempre più diffusa a causa dell’aumento dell’età media della vita, nonché del prolungato compenso tensionale, determinato dai più recenti farmaci e trattamenti antiglaucomatosi, che produce l’effetto di ritardare la terapia chirurgica9. I dati appena riportati risultano suffragati dagli studi svolti da Kini10 ed evidenziati nella tabella 1: quest’ultima, infatti, mostra chiaramente come la percentuale d’incidenza di glaucoma e di cataratta cresca progressivamente all’aumentare dell’età, raggiungendo nella fascia di età più avanzata, compresa tra i 75 e gli 85 anni, il 7,2% di glaucoma e il 46,1% di cataratta.

Tab. 1: Incidenza di glaucoma e cataratta al variare dell’età10

Età (anni)

Incidenza Glaucoma

Incidenza Cataratta

52-64

1,4%

4,6%

65-74

5,1%

18,1%

75-85

7,2%

46,1%

Altra ragione della maggiore diffusione della chirurgia combinata va ravvisata nella circostanza che l’intervento di glaucoma può notoriamente indurre lo sviluppo della cataratta, soprattutto in quei pazienti che già presentano una grado variabile di opacizzazione del cristallino11,12. In uno studio di Lichter13 si evidenzia una maggiore incidenza di cataratta non solo nei pazienti sottoposti a chirurgia del glaucoma, ma anche in quelli sottoposti a terapia medica, indipendentemente dal tipo di farmaco impiegato: il che potrebbe essere correlato alla dinamica dell’umore acqueo e all’effetto ipotonizzante dei farmaci14. Tale circostanza può rendere vantaggiosa l’esecuzione di una chirurgia combinata in quei pazienti che presentino un’iniziale cataratta e che debbano essere sottoposti ad intervento di glaucoma.
Per quanto precedentemente detto, negli ultimi quindici anni un numero crescente di chirurghi, confidando nella dimostrata sicurezza ed efficacia della facoemulsificazione, da un lato, e nella relativa sicurezza delle tecniche antiglaucomatose, dall’altro, ha sempre più frequentemente e precocemente eseguito interventi combinati di cataratta e glaucoma al fine di ridurre il trauma indotto da due procedure chirurgiche separate.
I tipi di intervento combinato di glaucoma e cataratta sono molteplici e vedono l’associazione della facoemulsificazione con svariate tecniche di chirurgia del glaucoma15. Tuttavia, visto che nella pratica clinica la metodica maggiormente eseguita è la facoemulsificazione associata a trabeculectomia (con o senza antimetaboliti), la presente trattazione si incentrerà esclusivamente sull’analisi di tale procedura chirurgica.

Quando eseguire la chirurgia combinata
Nel caso si riscontrino contemporaneamente glaucoma e cataratta è logico pensare di procedere attraverso una chirurgia combinata: quest’ultima, infatti, contribuisce a ridurre i traumi chirurgici e a rendere più rapida la ripresa visiva e funzionale.
Tuttavia, la scelta di intraprendere un simile intervento è sempre molto complessa e condizionata da molteplici fattori che possono essere sinteticamente esemplificati come segue16:
– il tipo di paziente (età, compliance, esigenze personali, fattori di rischio per glaucoma);
– il tipo di glaucoma;
– lo stato della papilla del nervo ottico e del campo visivo (gravità del danno glaucomatoso);
– il “target” pressorio raggiunto ed il tipo e numero di farmaci impiegati;
– il “target” pressorio che si vuole raggiungere (da valutare caso per caso);
– il grado di opacizzazione del cristallino;
– la sicurezza dell’intervento chirurgico previsto (elevata per la facoemulsificazione, abbastanza elevata per la trabeculectomia);
– l’efficacia dell’intervento chirurgico previsto (recupero visivo e raggiungimento del “target” pressorio).
Vista la molteplicità degli elementi che possono influire sulla valutazione di procedere o meno all’esecuzione di un intervento combinato e, successivamente, sull’eventuale scelta della metodica da eseguire, risulta estremamente difficile fornire uno schema generale che possa essere di ausilio in una decisione che, pertanto, andrebbe presa caso per caso17.

Facoemulsificazione associata a trabeculectomia (con o senza antimetaboliti)
Tra gli interventi di chirurgia combinata di glaucoma e cataratta, quello di facoemulsificazione associata a trabeculectomia è sicuramente il più diffuso. Le ragioni di tale diffusione vanno ricercate soprattutto negli ottimi risultati funzionali, in termini di riduzione della pressione oculare e di recupero visivo, e nella relativamente bassa incidenza di complicanze connesse all’esecuzione di tale metodica.

Fig. 1. Tecnica a due vie: apertura congiuntivale.

Fig. 1. Tecnica a due vie: apertura congiuntivale.

Quest’ultima può essere condotta mediante due accessi chirurgici separati (due vie) oppure un unico accesso (una via).

Tecnica chirurgica a due vie
Tale tecnica prevede l’esecuzione della trabeculectomia ad ore 12 e della facoemulsificazione attraverso un’altra via nel settore temporale. Le fasi essenziali della metodica in esame possono essere riassunte come segue:
– preparazione di un lembo congiuntivale nel settore superiore a base fornice o limbus della lunghezza di circa 8 mm (Fig. 1);
– eventuale applicazione di spugnetta imbevuta di antimetaboliti;
– preparazione dello sportello sclerale di lunghezza e larghezza variabili da 2 a 4 mm, a ore 12 e per una profondità corrispondente a circa metà dello spessore sclerale (Fig. 2a-b-c);

Fig. 2 a-b-c: Facotrabeculectomia a due vie. Preparazione dello sportello sclerale ad ore 12 (a-b); la dissezione sclerale viene portata in piena cornea (c).

Fig. 2 a-b-c: Facotrabeculectomia a due vie. Preparazione dello sportello sclerale ad ore 12 (a-b); la dissezione sclerale viene portata in piena cornea (c).

Fig. 4 a-b: Asportazione di un tassello di tessuto sclerale sotto lo sportello con bisturi e forbice. Incisione con bisturi (a); tassello sclero-corneale asportato (b) – Fig. 5: Esecuzione di iridectomia periferica con pupilla in miosi. - Figura 6 a-b: Sutura dello sportello sclerale(a); applicazione di due punti di sutura (b). – Fig. 7: Sutura della congiuntiva con due punti.

Fig. 4 a-b: Asportazione di un tassello di tessuto sclerale sotto lo sportello con bisturi e forbice. Incisione con bisturi (a); tassello sclero-corneale asportato (b) – Fig. 5: Esecuzione di iridectomia periferica con pupilla in miosi. – Figura 6 a-b: Sutura dello sportello sclerale(a); applicazione di due punti di sutura (b). – Fig. 7: Sutura della congiuntiva con due punti.

– esecuzione, nel settore temporale con incisione in “clear cornea”, delle varie fasi dell’intervento di facoemulsificazione con impianto di IOL (Fig. 3 a-b-c-d-e);
– asportazione di un tassello di tessuto sclero-corneale al di sotto dello sportello sclerale precedentemente creato (Fig. 4 a-b);
– esecuzione di iridectomia basale con pupilla in miosi (creata tramite la precedente introduzione in camera anteriore di acetilcolina) (Fig. 5);
– asportazione del viscoelastico e sutura dello sportello sclerale con 2 o più punti in nylon 10/0 (Fig. 6 a-b);
– sutura della congiuntiva con vicryl 8/0 (Fig. 7).

Tecnica chirurgica ad una via
Le principali fasi della tecnica chirurgica ad una via possono essere così schematizzate:
– preparazione di un lembo congiuntivale nel settore superiore a base fornice della lunghezza di circa 8 mm;
– eventuale applicazione di spugnetta imbevuta di antimetaboliti;
– preparazione tunnel sclerale (che successivamente verrà convertito in sportello per la trabeculectomia) di lunghezza e larghezza variabili da2 a4 mm, ad ore 11-12 e per una profondità corrispondente a circa metà dello spessore sclerale (Fig. 8);
– apertura della camera anteriore con bisturi precalibrato (Fig. 9);
– esecuzione delle varie fasi d’intervento di facoemulsificazione con impianto di IOL (Fig. 10);

– incisione del tunnel sclerale da uno o ambedue i lati per la conversione di questo in sportello (Fig. 11); alcuni chirurghi non eseguono questa fase dell’intervento ed effettuano il successivo tempo chirurgico di asportazione del tassello sclero-corneale utilizzando un punteruolo sotto il tetto del tunnel sclerale, creando così una “facotrabeculectomia senza punti”;
– asportazione di un tassello di tessuto sclero-corneale al di sotto dello sportello sclerale precedentemente creato (Fig. 12 a-b).
– esecuzione di iridectomia basale con pupilla in miosi (creata tramite la precedente introduzione in camera anteriore di acetilcolina) (Fig. 13);
– asportazione del viscoelastico e sutura dello sportello sclerale con 1 o più punti in nylon 10/0 (Fig. 14);
– sutura della congiuntiva con vicryl 8/0.

Figg. 8 -14 - Fig. 8: Preparazione tunnel sclerale (che successivamente verrà convertito in sportello per la trabeculectomia). Fig. 9: Apertura della camera anteriore con bisturi precalibrato. Fig. 10: Esecuzione delle varie fasi di facoemulsificazione con impianto della IOL (da notare che spesso in occhi glaucomatosi non si ha una buona midriasi per presenza di sinechie posteriori). Fig. 11: Incisione con forbice del tunnel sclerale da un lato per la conversione dello stesso in sportello. Fig. 12 a-b: Asportazione di un tassello di tessuto sclerale sotto lo sportello con bisturi e forbice; incisione con bisturi (a), tassello sclero-corneale asportato (b). Fig. 13: Esecuzione di iridectomia periferica con pupilla in miosi. Fig. 14: Sutura dello sportello sclerale.

Figg. 8 -14 – Fig. 8: Preparazione tunnel sclerale (che successivamente verrà convertito in sportello per la trabeculectomia). Fig. 9: Apertura della camera anteriore con bisturi precalibrato. Fig. 10: Esecuzione delle varie fasi di facoemulsificazione con impianto della IOL (da notare che spesso in occhi glaucomatosi non si ha una buona midriasi per presenza di sinechie posteriori). Fig. 11: Incisione con forbice del tunnel sclerale da un lato per la conversione dello stesso in sportello. Fig. 12 a-b: Asportazione di un tassello di tessuto sclerale sotto lo sportello con bisturi e forbice; incisione con bisturi (a), tassello sclero-corneale asportato (b). Fig. 13: Esecuzione di iridectomia periferica con pupilla in miosi. Fig. 14: Sutura dello sportello sclerale.

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Pubblicato il
venerdì, 27 marzo 2015
Argomento
Glaucoma