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Chirurgia del glaucoma oggi e domani

Da alcuni anni la chirurgia del glaucoma è stata oggetto di rinnovato interesse, con la comparsa di nuove tipologie di intervento e la rivalutazione dell’approccio ab interno.

Nardi e CVL’unico trattamento di comprovata efficacia per la malattia glaucomatosa è la riduzione della pressione endoculare, allo scopo di bloccare o rallentare la progressione del danno funzionale; è altresì noto che il trattamento chirurgico, quando coronato da successo, consente un controllo più efficace della pressione oculare, rispetto al trattamento farmacologico.
La chirurgia del glaucoma per decenni è rimasta confinata essenzialmente agli interventi filtranti classici e alle loro varianti. Da alcuni anni, però, vi è un nuovo fervore in questo campo, con la comparsa di nuove tipologie di intervento e la rivalutazione dell’approccio ab interno, in precedenza limitato praticamente alla sola goniotomia.

Classificazione delle procedure antiglaucomatose
Se cerchiamo di inquadrare razionalmente le varie tipologie di intervento dobbiamo innanzitutto dividerle, a seconda del meccanismo con cui riducono la pressione endoculare, in procedure che aumentano il deflusso dell’umore acqueo e procedure che ne diminuiscono la produzione.
Le prime fanno ovviamente la parte del leone: essendo più fisiologiche costituiscono attualmente le procedure di prima scelta e possono essere suddivise in procedure ab esterno e procedure ab interno, a seconda che l’approccio alle strutture angolari avvenga per via transcongiuntivale e sclerale o per via transcorneale attraverso la camera anteriore.
Una ulteriore suddivisione può essere poi fatta in base alla sede in cui viene fatto defluire l’umore acqueo; avremo quindi procedure filtranti (anteriori e posteriori), procedure che deviano l’umore acqueo nello spazio sovracoroideale e procedure che mirano a ripristinare le vie fisiologiche di deflusso riaprendo il canale dello Schlemm.
Le procedure filtranti possono poi essere divise in filtranti anteriori (trabeculectomia, sclerectomia, ecc) e posteriori (inserti

drenanti, valvolati e non), a seconda che l’umore acqueo venga drenato a livello della porzione anteriore o posteriore del bulbo. Le filtranti anteriori possono poi essere divise in penetranti (ad es. trabeculectomia) e non penetranti (ad es. sclerectomia profonda), a seconda che vi sia o meno un ingresso diretto in camera anteriore (Fig. 1).
Tutte queste procedure, con l’esclusione delle filtranti anteriori non perforanti e delle filtranti posteriori, possono essere eseguite sia con un approccio ab esterno sia con un approccio ab interno.

Lo stato dell’arte
Le filtranti
Al momento attuale il gold standard dell’approccio chirurgico al Paziente glaucomatoso è costituito dalle filtranti anteriori con approccio ab esterno, nelle numerosi varianti adottate da ciascun chirurgo, seguite, in caso di fallimento, dalle filtranti posteriori, con una preferenza verso gli impianti valvolati.

Fig. 1 – Classificazione delle procedure antiglaucomatose.

Fig. 1 – Classificazione delle procedure antiglaucomatose.

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Pubblicato il
martedì, 24 marzo 2015
Argomento
Glaucoma